様式第１号（第３条関係）
週休日の振替簿兼休日の代休日指定簿
職名	氏名	（　　　　　年度）　　　	
　	　		
所属長	通知年月日	週休日又は休日に勤務を命ぜられた日	週休日等に変更した日（休日の代休日に指定した日）	本人印	備考	
		月・日
（曜日）	時間	業務内容	月　・　日
（曜日）	時間			
	・　・	・　（　）	：　～　：
（　　時間）	　	・　（　）	：　～　：
（　　時間）	　	　	
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（　　時間）	　	　	
	・　・	・　(　)	： ～ ：
(　　時間)	　	・　(　)	： ～ ：
(　　時間)	　	　	
	・　・	・　(　)	： ～ ：
(　　時間)	　	・　(　)	： ～ ：
(　　時間)	　	　	
	・　・	・　(　)	： ～ ：
(　　時間)	　	・　(　)	： ～ ：
(　　時間)	　	　	
　注１　「備考」欄には、時間外勤務となる時間がある場合、この時間を記入して差し支えないこと。
　　２　「週休日又は休日に勤務を命ぜられた日」欄の時間は、実際に勤務した時間を記入すること。
　　３　「週休日等に変更した日」欄には、週休日の振替の場合は「４時間」又は「７時間４５分」のいずれかの時間を記入すること。
　　４　休日の代休日の指定は、休日において７時間４５分勤務しなければできないので注意すること。