様式第２号(第３条関係)
所属	　	●●使用欄	
管理者	副管理者										係	
　	　	　	　	　	　	　		　	　	　	　	

時間外勤務代休時間指定簿

　所属

　氏名

　１　時間外勤務代休時間を指定する日、当該時間外勤務代休時間を指定する日の正規の勤務時間、当該時間外勤務代休時間を指定する時間等

　　・　時間外勤務代休時間を指定する日
　　　　　　　　年　　　月　　　日

　　・　当該時間外勤務代休時間を指定する日の正規の勤務時間
　　　　　　：　　～　　：　　　　　　：　　～　　：　　

　　・　当該時間外勤務代休時間を指定する時間
　　　　　　：　　～　　：　　　　　　：　　～　　：　　
(　　月分)　	
　　□　４時間
　　□　７時間４５分
　　□　　時間　分	　	指定に代えようとする時間外勤務の時間数	規則第３条の２第２項	　	
			第１号	第２号	第３号		
　	年次有給休暇※に連続して指定する場合	　			時間	時間	時間		
				換算率	×25／100	×50／100	×15／100		
　※　年次有給休暇の時間
　　　　　：　　～　　：　　　　(　　時間)　	
　２　職員の意向「時間外勤務代休時間の指定を希望しない旨を申し出ないこと。」	　	本人印