様式第１号（第９条関係）
特定個人情報運用状況記録簿
年月日	特定個人情報ファイルの種類	運用内容	対象者	廃棄等の方法	事務取扱担当者	事務取扱責任者	
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備考１　特定個人情報ファイルの種類は、「職員」、「団員」、「議員」及び「その他」とする。
備考２　運用内容は、「取得」、「入力」、「利用」、「出力」、「持出」、「削除」及び「廃棄」等とする。